Не все джентльмены любят ходить на прием к урологу. Но если это главный уролог всей России и он приглашает вас посмотреть, как проходит современная робот-ассистированная операция – отказаться невозможно.
Дмитрий Пушкарь
Член-корреспондент РАН, профессор, завкафедрой урологии МГМСУ, заслуженный врач РФ, главный уролог Министерства здравоохранения, главный уролог Москвы
Беседовал Александр Кобенко, фото Вера Ундрицова
-
Член-корреспондент РАН, профессор, завкафедрой урологии МГМСУ, заслуженный врач РФ, главный уролог Министерства здравоохранения, главный уролог Москвы
-
Родился в Москве в 1963 году.»
-
В 1980-м поступил в Московский медико-стоматологический институт и окончил его с отличием.
-
В 1990 году защитил кандидатскую, а в 1996-м – докторскую диссертацию.
-
Выиграл зарубежную стипендию и в 1993-1998 годах по четыре месяца стажировался во Франции.
-
Работал в университете Пастера в Ницце.
-
С 1996-го профессор МГМСУ, с 1997-го – приглашенный консультант клиники урологии Ньюман госпиталь (Канзас, США).
-
С 2001-го – консультант поликлиники № 1 аппарата Президента РФ, завкафедрой урологии МГМСУ.
-
Автор более 1000 научных работ, 40 монографий и руководств, 8 из которых – в соавторстве с ведущими западными урологами и опубликованы на английском языке в Европе и США.
Александр Кобенко: Что такое быть главным урологом?
Дмитрий Пушкарь: Если брать формальную сторону, то существует должностная инструкция, где четко прописано, чем занимается главный специалист. Он отвечает за качество помощи в Москве, в России. Это первое. А для меня лично это немножко больше, чем обозначено в документах. Главный специалист, прежде всего, должен понимать основные тенденции своей специальности и стараться вести сообщество специалистов самым верным курсом.
Д.П.: Основная задача и моя, и того главного уролога, который будет после меня, – сохранить урологию целостной, единой специальностью. В любой клинике есть узкие профили: андрологи, специалисты по эндоскопической урологии, онкоурологи и педиатры-урологи. Это все в рамках одной специальности.
И сегодня некоторые доктора говорят: «А я онкоуролог», например. И все, мол, «ничего другого я сделать не могу». А главный специалист должен обязательно внушать: «Ребята, так нельзя. Если вы получили урологическое образование, то вы должны быть урологами не в узком, а в широком смысле».
Второй важный момент – образование, необходимость непрерывного медицинского образования. Например, мы создали Московскую урологическую школу, которая объединяет всех урологов столицы в единую систему. Все они имеют карточку московского уролога, на которой есть barcode – штрих-код, который позволяет специалистам заниматься непосредственно образованием, получать баллы непрерывного медицинского образования и тем самым ранжироваться, выстраиваться по уровню подготовки.
Еще один момент – совершенствование системы подготовки урологов. Она со временем обязательно должна меняться, становиться другой по качеству и по обеспечению. Кто об этом будет говорить? Главный специалист. Почему? А других слушать не будут! Он должен объединить людей вокруг себя и сказать: «Не может такого быть, чтобы мы сегодня за два года готовили урологов, это же абсурд». Закончил ты институт, пошел на два года учиться после института, и через два года ты уролог. Ну как это? Это же смешно! Во всем мире шесть лет, а у нас – два?
А.К.: Это после мединститута?
Д.П.: Ну, да. Мне повезло. Я не стал урологом в России, здесь я закончил общую хирургию, потом пришел в урологию, сдал экзамен и поехал во Францию получать второе образование. И там проработал семь лет после института и стал урологом во Франции. Момент важный? Важный. Кто это будет делать? Главный уролог.
А как урология развивается у нас в разных городах? Везде по-разному, но в принципе урология сегодня – наиболее динамично развивающаяся область. Если будет оборудование, а оно должно быть – мы, группа главных специалистов, подготовили приказ, где четко зафиксировано, что должно быть в распоряжении уролога. И если весь этот набор инструментария и техники он получит, то наша специальность будет на европейском уровне.
А.К.: «Уролог» звучит как удар колокола – для одних загадочно, для других тревожно. Есть еще и третьи, которым все пофиг, но мы не для них. Что должен понимать и знать мужчина про уролога?
Д.П.: Прежде всего, мужчина должен знать, что это первый специалист, который отвечает за мужское здоровье во всех важных аспектах его проявления, и к урологу надо идти без страха. Сегодня в урологии не просто возможен хороший результат лечения, а возможно излечение. Потому что был момент, когда в урологии могли только подлечить, а не вылечить полностью.
А.К.: Речь о простатите, аденоме простаты, лекарства от которых заполнили телеэфир?
Д.П.: Не только. Камни, недержание мочи, опухоль почки, рак простаты, рак мочевого пузыря – там очень много всего. Сегодня уролог – это человек, который может отвечать за результат. Это принципиальное изменение в урологии за последние 20 лет. Когда я начинал ей заниматься, у нас во многих случаях результат был, мягко говоря, не совсем удовлетворительный. Например, мы оперировали недержание мочи у женщин четыре часа с литром кровопотери и 50% успеха. А сейчас – это 15 минут и 90% успеха.
А.К.: Это связано с технологией, с материалами, с открытиями?
Д.П.: Конечно. В 1995 году мы получили приз в Америке за демонстрацию уникальной хирургической техники, которая называется «русская петля». Она позволяла проводить операцию за полтора часа. Это было огромное достижение. Потом швед изобрел операцию с синтетической петлей, и мы делаем ее сейчас за 15 минут. «Звучит, как колокол» – но это не только в урологии, это и в кардиологии, неврологии, когда достают тромб из мозга или из предсердия…
А.К.: Вернемся к урологии…
Д.П.: Мужчина должен знать, что после 40 лет он связан с урологом, и раз в год он должен его посещать: сделать анализ крови, ультразвук, и чтобы врач пальчиком посмотрел простату. Вот и все, и это не страшно.
А.К.: Что такое здоровый образ жизни в вашей интерпретации, и можете ли поделиться советами-лайфхаками от главного уролога?
Д.П.: Прежде всего, это такой образ жизни, когда человек может находить время на то, чтобы заняться собой. Это значит, что нельзя посвящать себя только работе, нужно заниматься спортом, ходить в театр, слушать музыку, думать о правильном питании – вот правильный образ жизни. У меня он не такой, к сожалению.
А.К.: Почему?
Д.П.: Потому что, пока мы сейчас сидим и разговариваем, я получил 20 СМС о том, что происходит с одним пациентом, что с другим больным случилось – такая жизнь у нас, ничего не сделаешь, сказать «нет» ведь нельзя, правильно?
А.К.: Да, нельзя. И все-таки, чуть более конкретные советы.
Д.П.: Надо понимать, что нет таких советов, которые являются панацеей от всех болезней. Тем не менее.
Главный урологический совет, как ни удивительно – не стоять на месте. Бежать, бежать, не ходить, а бежать. Если все ходят с одной скоростью, то мужчина или женщина, которые хотят быть урологически здоровы, должны ходить быстрее.
- Сегодня мы говорим о том, что кишечник нуждается в воде, мочевая система нуждается в воде, поэтому воды нужно пить как можно больше. Моча – это еще одна рекомендация – моча должна быть прозрачная.
- Человек должен каждый день потеть, физически устать, дышать, дышать, дышать, дышать… Любительский спорт – очень хорошо. Спорт с анаболиками – очень плохо. Фитнес с мышечной массой огромного размера – очень плохо для урологии. Мы сегодня выступаем за мужчину, который не боится сделать резкое движение вперед-назад, наклонится, не боясь, что у него будет болеть спина.
- Мышечный корсет, который находится между пупком и лобком имеет огромное значение. Он действительно помогает мужчине сохранить и мужское здоровье, и уровень тестостерона, это называется еще по-русски, «объем талии». Объем талии меньше 100, меньше 95 – это долгий тестостерон. Объем талии больше – это хуже. Вместе с тем, мы, урологи, не выступаем за худых и костлявых. Урологи против голодания – извините, пожалуйста.
- По питанию. Переедание – плохо, это все знают, это уже не врачебная история. Разноцветная еда – хорошо? Хорошо. Если кто-то будет говорить: «Я хлеба не ем, того не ем, этого не ем», – ну, пожалуйста. Ну и что? Если я ем это умеренно, это намного лучше, чем ты это не ешь. Рацион должен быть сбалансированным, а не однобоким.
- Следующий момент – очень интересный. Вот что такое урология вообще? Все думают, что это предстательная железа, почки, мочевой пузырь. Нет, не только. Урология – это хорошее настроение. Почему – потому что человек имеет какие-то желания только тогда, когда у него есть хорошее настроение.
- Все говорят о том, что секс имеет большую роль в жизни. Но мы, урологи, говорим и о человеческих отношениях. Мы говорим непосредственно о том, что называется «loving relationship» – такие близкие отношения, если хотите, романтические, сердечные отношения – пожалуйста, назовите их так. Они не позволяют чувству одиночества и неприкаянности захватить человека, они создают ощущение, что мир теплый, а взаимопомощь, взаимоподдержка помогают легче справляться с проблемами, которых в жизни у каждого достаточно. Так что такие отношения тоже влияют на здоровье и обеспечивают долгую жизнь, это надо понимать.
А.К.: Ту операцию, которую мы сегодня видели с фотографом Верой – и это оставило неизгладимое впечатление, – вы делали непривычно для нашего глаза, находясь в стороне от больного, сидя за некоей консолью и двигая какие-то джойстики. Это тот самый робот принимал участие в процессе? И что, тенденция такова, что вскоре робот будет делать операцию сам?
Д.П.: Операция, которую вы наблюдали через консоль технического зрения, называется робот-ассистированная, выполнялась с помощью хирургической системы Da Vinci. Этот довольно сложно устроенный робот (как – можно посмотреть в интернете) упрощает жизнь хирурга и сильно облегчает участь пациента. Но сам робот операции делать не будет – только врач с помощью робота, как сейчас. Искусственного интеллекта в медицине пока не будет.
А.К.: Хочу спросить, как мой папа спрашивал, слыша печальные новости про окружающих: «Откуда все эти раки? Раньше такого не было!»
Д.П.: А мы не знаем. Вы спрашиваете, откуда он берется? Ответ: не знаю. Если много лет назад мы знали про рак простаты, что это гормонозависимая опухоль, что он будет развиваться вот так, то сегодня однозначного представления уже нет. Сегодня стало столько особенностей и видов опухолей, что, даже имея перед собой десять тысяч больных с раком простаты, я, к сожалению, понимаю, что предсказать что-либо невозможно.
Думаю, что поменялось все. Прежде всего, полностью изменилось жизненное поведение человека. Мы так не жили раньше, как сейчас. И никто так не жил.
Зато при своевременном обнаружении мы можем проводить операции, которые дают совсем другое качество жизни. Если на заре нашей деятельности я кому-то рассказал бы, что мы делаем операцию, через семь дней больной дома, а через десять дней спокойно и без болей мочится, все бы смеялись мне в глаза.
Д.П.: По-разному, от 5 до 20, бывает 3-4 операции в день небольших, бывает больше операций, бывают большие операции, все по-разному. И надо иметь в виду, что жизнь хирургическая очень короткая…
А.К.: Ну, почему, а Амосов...
Д.П.: Это смешно, сегодняшний цивилизованный человек не хочет оперироваться у хирурга старше 65 лет и моложе 40. Потом ты можешь консультировать, можешь смотреть, оперировать раз в неделю, но интенсивно работать – уже нет.
И в любом возрасте интенсивная хирургическая неделя может быть обеспечена только при крепком здоровье и определенном запасе энергии и сил. Поэтому хочется быть здоровым и хочется жить так, как мы вам рекомендуем. Вот анекдот об этом. Встречаются два парня: «Как ты живешь?» – «Ох, если б я мог позволить себе жить так, как я живу, все было бы хорошо».
А.К.: Есть представление о том, что врачи – циничные люди, потому что видят страдания каждый день. Как не сделаться «сухарем»?
Д.П.: Сегодня оставаться циничным человеком невозможно. Пациенты очень образованные и очень чуткие, и их ожидания совсем иные. Сегодня, если врач демонстрирует свою сухость и черствость, он никому не нужен.
А.К.: В «Иронии судьбы» Надя спрашивает Лукашина: «А вы своих пациентов жалеете?» Можно ли всем и каждому сострадать, с каждым переживать его горе?
Д.П.: Прежде всего, не нужно врать. Не нужно делать вид, что ты переживаешь так же, как ты переживаешь за самого близкого человека, это не так. Ты переживаешь по-другому, но переживания твои честные. Прежде всего нужно, чтобы пациент понимал, что ты сделаешь все, что можешь, чтобы эффект лечения был хорошим. Второе. Когда я делаю пациенту операцию, для меня в этот момент ничего более важного нет, ничего другого не существует. И тут недостаточно слов, пациент должен понимать, видеть, чувствовать, что ты действительно занят только им и никем иным. Когда врач честный, он в своей специальности – в хирургии или урологии – занимается тем, что он знает лучше всех. Например, я занимаюсь только простатой и женской урологией, я не оперирую камни почек, не оперирую и не смотрю детей. Если мне звонит какой-то человек, мой друг, и говорит: «Посмотри, пожалуйста, ребенка» или «Удали камень», то отвечаю: «Я этим не занимаюсь». – «Ну, как? Ты же уролог!» – «Да, но я это не умею». Много лет назад мне нужно было перешагнуть через естественное нежелание признаваться в том, что ты что-то не умеешь.
А.К.: И вот человек, у которого большие проблемы со здоровьем, он отчаялся, он не знает, есть ли кто на свете, кто ему поможет, а уповать только на бога как-то странно, приходит к вам и смотрит на вас как на последнее средство спасения. Не ощущаете себя богом в такой ситуации?
Д.П.: Да ну, что вы! Не дай бог! Отвечу серьезно. Дело в том, что я такой же, как и любой другой человек. Например, как и слесарь, который знает, как проложены трубы в доме. Он для меня единственная надежда и опора в ту секунду, когда нужно починить водопровод. И я абсолютно ничем не отличаюсь от него, потому что он наделен своей компетенцией, а я – своей. Ну, может быть, то, что делаю я, сложнее, но это вопрос второй. Поставлю вопрос по-другому: хочет ли хирург, чтобы ему помогал не только его опыт и знания, но и кто-то свыше? Ответ: да! Не думаю, что человек, который, условно, играет на бирже или торгует чем-то (хотя я не против людей, играющих на бирже или что-то продающих), что он так часто закрывает глаза и просит помощи, как мы. Понятно, да? Но это абсолютно, опять же, нас никак не отличает, просто действительно хирург владеет профессией, и чем он выше, тем он больше понимает, что многое, к сожалению, и в современной медицине зависит от «господина счастливого случая». Хорошо это? Не знаю, но это так. И ошибка врачебная существует? Существует. О ней сегодня говорят? Говорят. И не надо думать, что врач – это бог. А какой лучше врач – который верит в сверхсилу и помощь, или который не верит? Тоже не знаю. Эта сверхсила – она в чем? Она в счастливом случае, в персте указующем, в том, что моими руками руководит кто-то? Ответ: не знаю. Обращаюсь я к этой сверхсиле? Обращаюсь. Часто? Каждое мгновение. Потому что я понимаю, какая ответственность на мне лежит.А.К.: Я, когда смотрел в монитор, как вы что-то там внутри человека отрезали, поражался, как вам удается разобраться в этом месиве человеческой плоти и какая же это ответственность!
Д.П.: Да, не всегда просто различить ткань в человеческом организме, смотришь и думаешь: сосуд это или мочеточник? Две трубочки – какую перерезать?
А.К.: Откуда взять в наше время, когда все стремятся ни за что не отвечать, таких людей, которые возьмут всю ответственность на себя?
Д.П.: Это интересный вопрос в отношении человека. Как вообще получаются современные люди, и вообще, за что они отвечают? Ребенок растет, и надо воспитать его как человека ответственного, человека смелого, да? Кто его так должен воспитать? Родители. Легко это? Нелегко.
Ребенок учится в школе. Он должен знать, что он должен учиться и получать какие-то знания. Легко это? Нелегко. Дальше – это на Западе – лучшие ученики поступают в университет. У нас в стране все могут поступить в университет, но мы знаем цену этого образования. Тем не менее он поступает в университет и должен быть, если это медицинский факультет, лучшим учеником. Почему? Потому что во всем мире в хирургию идут самые лучшие ученики.
В России это не так, к сожалению. Идут просто люди, которые хотят быть хирургами. А вот, например, во Франции для поступления в медицинский институт есть только две попытки. А потом говорят: «До свидания. Вы не можете быть врачом». – «Как это так?» – «А вот так, вы неспособны». Все, точка, закончен разговор.
Сложно это? Сложно. Поэтому, когда ты говоришь, как вообще формируется человек и как вообще он выкристаллизовывается, вот ответ: он вот так выкристаллизовы-вается.
Это такой путь, который мы должны пройти, наша страна. Сможем мы пройти или не сможем, не знаю, я не политик. А чтобы медицина прошла этот путь, мы должны понимать, что врач должен быть наделен особыми знаниями и навыками, а сегодня это далеко не всегда так.
А.К.: У вас тоже есть претензии к нашей медицине?
Д.П.: Помню, как когда-то мы приехали на Люблинский авторынок с моим коллегой. Он врач-гинеколог, мне звонит и говорит: «Дима, поехали, поможешь мне выбрать машину». Я говорю: «Ты чего? Где я и где машина?» – «Ну, просто постоишь рядом». Мы поехали. Он смотрит на одну машину и спрашивает: «А машина честная, не ворованная?» Никогда не забуду, когда человек, который продавал, ответил: «Если я тут стою, какая она ворованная?» Вот такие были разговоры. А сейчас рынок автомобильный вполне цивилизованный. Сегодня медицина формируется и должна сформироваться так же стройно, как стройно сложился автомобильный рынок. И в Москве за последние 10 лет для развития медицины сделано столько разного всего, чего не было сделано никогда.
А.К.: Но со стороны пациентов отзывы в основном отрицательные.Обеспечение качественной медицинской помощью должно верно распознаваться государством и оплачиваться государством. Распознаваться и оплачиваться – это два очень важных глагола
Д.П.: Предлагаю вам провести анкетирование в журнале, чтобы люди ответили на вопрос: насколько реально купленный автомобиль соответствует тому образу-описанию, который предполагался перед покупкой?Нет, не удовлетворены своей покупкой, а тем, насколько купленная машина оказалось такой, какую они хотели? На 100%? Нет? А на сколько? На 80. Почему? Потому что салон был другой, сиденья не такие, комплектация подешевле… Вот у меня есть самый мой любимый автомобиль Jeep Wrangler. Он абсолютно такой, как я хотел. Кроме цвета. Я хотел мышиный, но согласился на черный. Удовлетворяет меня это? Да, но не на 100 процентов. Кофе ты выпил, бармен тебе заварил на восемь баллов из десяти. Потому что пенки не было – ну и хрен с ней.
А.К.: Нет в жизни ничего идеального?
Д.П.: Наконец-то! Но от медицины мы хотим на 100%. А можем получить? При честном подходе – можем приблизиться. Любить друг друга и любить пациента – это честный подход. А идеальный мир только в фантазиях. Вы думаете, медициной довольны люди во Франции или в Германии? Нет, конечно. А посмотри, что произошло с «Obamacare»! Год назад протащили, а месяц назад отменили. Надо понимать, что это Америка, где страховая медицина с первого дня, там реальные деньги идут за каждого больного. А здесь мы только начинаем.
А.К.: Теперь про автомобили. Jeep Wrangler – откуда эта любовь?
Д.П.: Знаю эту машину почти 40 лет. Первый Wrangler у меня появился в 1981 году – дал покататься мой друг Ян. Это была трехдверка с ручной коробкой передач, окна с большим трудом открывались. Я проездил три месяца и в нее влюбился.
В семье машин у нас никогда не было. В советское время это же считалось роскошью. У меня был приятель, тоже врач, владелец «Волги». «Волга» тогда, в 80-е годы особый автомобиль, статусный. И после трудного рабочего дня он уезжал на ней, не зная куда. И мы все об этом знали. Телефонов мобильных тогда не было, и иногда после операционного дня он уезжал неизвестно куда. Это была его отдушина. А что ты ощущал в машине в те годы? В машине ты ощущал власть. У тебе не было власти над конторой, где ты работаешь, у тебе не было власти даже над своим кабинетом. А здесь – была, потому что машина в советские годы – это частная собственность. И это вселяло какую-то долю уверенности. Думаю, что он садился, закуривал – хотя в те годы можно было и в кабинете закурить в больнице, это сейчас нельзя – садился и ехал. На работе не хватало оборудования, не было каких-то необходимых врачу вещей, а с сигаретой в своей машине он ощущал, что здесь все хорошо, все у него в порядке, здесь он ни в чем не нуждается.
В России автомобиль актуален исключительно из-за погоды. Потому что машина в нашем климате является абсолютным спасением. Ты можешь ездить на метро, можешь ходить пешком, но прийти с чистыми ботинками у тебя шансов нет вообще, если ты без машины.
Еще один фактор. Люди делятся на две категории: те, которые носят с собой что-либо, и те, которые не носят. И учитывая, что я тот человек, у которого масса всего с собой – компьютер, диссертационные работы, книги, бумаги, – я в метро просто по определению сесть не могу, мне нужно все это нести с собой. И следовательно, я зависим от машины.
А первым автомобилем, который я купил лично в 1996 году, когда уже был доцентом, кандидатом медицинских наук, был, как у любого нормального человека, Ford Mondeo.
Последние 12 лет я постоянно езжу на Volvo XC70. А Jeep Wrangler – машина коллекционная, позапрошлого года, выпущена к юбилею Wrangler, езжу на ней редко. В этом виде Wrangler перестает выпускаться, и в следующем году он будет полностью другой, совсем другой. Поэтому хочу через много-много лет передать его кому-нибудь из детей по наследству.
А.К.: Информированные люди говорят, что то, что делает Пушкарь и его команда – это, как все хорошее, часто бывает вопреки. Вы так же ощущаете это?
Д.П.: А на самом деле где, в какой стране мира, кому система помогает? Человек живет, с одной стороны, в системе, а с другой стороны – вне ее. Все, что удается сделать, удается сделать вне системы. Но наш коллектив об этом не рассуждает. Может быть, это блеф, может быть, это такое внутреннее успокоение – врать не буду, не знаю. Но мы прекрасно знаем, кто у нас в коллективе сильный, кто слабый, кто честный, кто врет. Мы же все это знаем! Поэтому мы с этим боремся и должны побороть.
Я, например, знаю, что друзья имеют огромное значение в нашей стране, и когда надо что-то делать, то, конечно, мы действуем через кого-то. Такого больше нигде в мире нет. Это же работает система. Поэтому, что касается «вопреки», это не вопреки, а, скажем так, трудный путь просто.
Вот смотрите, журнал «Автомобили» мог бы писать только про машины, а вы вот со мной разговариваете, хотите привлечь читателей не только автомобилями. Так вот, в медицине, Саш, то же самое, надо заниматься чем-то большим, чем просто одной медициной.